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いむいむクラブ -登録画面-

※必ず会員規約をお読みになり、以下の入力欄にお間違えのないよう、お名前、ご住所等をご入力下さい。

個人情報記入欄

※[※印]のついた項目に関しては、入力必須となっています。

■名前 ※(漢字) 姓： EX)姓：山田 名：太郎
名：
■ナマエ ※(カナ) 姓： EX)姓：ヤマダ 名：タロウ
名：
■ハンドルネーム (全角10文字以内) EX)当サイト内での呼名。フォーラムの書き込みの際等に使用されます。
■性別※ 男： 女： どちらかを選択して下さい。
■生年月日※ 西暦年 月 日 注意)誕生年は、4桁の西暦、半角数字で入力して下さい。
■職業 該当する項目を選択して下さい。
■郵便番号※ (半角英数字) EX)[123-4567]の場合、[1234567]と入力。海外に在住の方は、[0000000]とご記入下さい。
■都道府県※ 該当する項目を選択して下さい。
■住所※ (全角カナ・半角英数字) EX)○○市□□区△△1-2-3凸凹アパート12号
■電話番号※ (半角数字・ハイフン無し) EX)012-345-6789の場合、0123456789と入力して下さい。
■メールアドレス※ (半角英数字70文字以内) 注意)フリーメールや携帯電話のアドレスでは登録できません。
■パスワード※ (半角英数字4文字から20文字以内) 注意)パスワードは会員専用のサービスを受ける際会員認証の時にユーザーIDとともに入力します。お客様が覚えやすいパスワードを設定することをお勧めします。
■パスワード再※ (半角英数字4文字から20文字以内) 注意)確認のためもう一度入力して下さい。
■メール配信 ：希望する ：希望しない 注意)上記メールアドレスへ『ワールドネバーランド』の最新情報が不定期にメールで配信されます。
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